«Спасение жизни пациента стоит любых усилий врача»
Здоровье, Люди, Планерка

«Спасение жизни пациента стоит любых усилий врача»

В редакции поговорили о патологиях, связанных с COVID-19, выяснили, почему в наши дни стало меньше «аппендицитов» и для чего хирургу нужны долото и молоток.

В этом году врачу Борису Анатольевичу Лекомцеву исполнилось 66 лет, из них 42 года он – практикующий хирург, а последние 31 год заведует отделением гнойной хирургии ижевской ГКБ № 6. Уже несколько десятилетий день за днём он выполняет операции любой сложности – от аппендицитов до уникальных операций на поджелудочной железе и костях. Счёт людей, буквально вытащенных им с того света, давно идёт на сотни. В октябре прошлого года отделение Лекомцева перепрофилировали в ковид-отделение, «красную зону». И он, буквально накануне сам перенёсший это заболевание, вернулся на работу, чтобы лечить других. Пока могу, буду делать своё дело, пожимает плечами он.

Накануне Дня государственности его портрет появился на обновлённой республиканской Доске почёта. «Детям и внукам будет приятно. А мне важно, сколько ещё пациентов смогу прооперировать», – говорит он, и садится в кресло главреда «УП», чтобы полтора часа отвечать на наши вопросы.

Анна ВАРДУГИНА:

Борис Анатольевич, кто вы?

– В первую очередь – труженик. Все хирурги – труженики. Иногда наш труд даёт человеку новую жизнь. После хирургического вмешательства, после той помощи, которую ему оказывает хирург, человек, бывает, как будто заново рождается.

Я работал и в плановой, и в экстренной хирургии. Чаще всего выполнял операции на органах брюшной полости, на подкожной клетчатке и на костях. Наше отделение гнойной хирургии является республиканским центром по лечению остеомиелитов длинных костей и костей таза (это наиболее тяжёлая патология): к нам привозят пациентов со всей республики.

Как вы пришли в медицину?

– Я родился в селе Зура и всё детство и юность прожил на улице Больничной. Почти все жители нашей улицы, в том числе наши ближайшие соседи, работали в районной больнице. Это очень сплачивало, мы постоянно устраивали субботники в помощь больнице: то надо было дрова наколоть и сложить в поленницы, то территорию убрать, ещё что-то. Да и в любой день готовы были чем-то помочь. И все мы с дошкольного детства видели, что происходит в больнице – от анатомических занятий в морге до хирургии.

Надо сказать, это была довольно большая больница на 100 коек – в ней были и хирургическое отделение, и инфекционное, и родильное. В зуринской сельской участковой больнице ещё в 1970-е оказывали все виды помощи. Здание было деревянное, но очень крепкое, надёжное. У больницы была своя инфраструктура – прачечная, столовая. Мне до сих пор жаль, что было принято решение разрушить это здание: в нём могло действовать какое-то социальное учреждение, например, дом инвалидов. В настоящее время в Зуре нет стационара, осталась только амбулаторная помощь. К сожалению, насколько я знаю, участкового врача сейчас тоже нет: приезжает врач-терапевт из Игры. Такая же судьба постигла участковые больницы в Чутыре, в Факеле… Нужно признать, что в результате централизации медучреждений в малых населённых пунктах медицинская помощь стала менее доступна.

Возвращаясь к вопросу о моём пути в медицину… Не только на нашей Больничной улице было много врачей. Моя мама с 1954 года и до самой пенсии работала медсестрой в нашей участковой больнице (а папа возглавлял коммунальное хозяйство в Зуре). Самыми уважаемыми людьми в Зуре, на мой взгляд, тоже были врачи. В нашей больнице работали Иван Степанович Кузнецов (он потом уехал в Ижевск, стал доктором наук, преподавал в медакадемии), Евгений Иванович Голдырев – они были элитой не только нашей улицы, а всего села. Дети и подростки на них равнялись, хотели быть похожими. Так что, мне кажется, я ещё до школы понимал про себя, что тоже свяжу жизнь с медициной, стану хирургом.

Сергей РОГОЗИН:

Сложно было поступить в медакадемию деревенскому юноше?

– Я поступал в 1973 году, сразу после окончания школы. Поступать тогда, кстати, было сложнее, чем сейчас. Надо было сдать 4 экзамена: физику, химию, биологию и сочинение. Мальчиков поступало больше, поэтому мест в общежитии не хватало, и для сотни ребят развернули койки в спортзале. После первого экзамена отсеялось всего человек 10-15, а после второго экзаменационного дня ползала опустело. Из всего зала поступило человек 15.

Подготовка кадров в те годы была лучше, чем в настоящее время. Мы учились пять лет на общем потоке, а на шестой год выбирали субординатуру – кто-то шёл в акушерство и гинекологию, кто-то – в терапию, кто-то – в хирургию. Затем шла интернатура. А сейчас после 6 лет обучения студенты-медики не готовы к работе в хирургических стационарах. Профессионалами они становятся только после двух лет ординатуры: то есть сегодня врач учится минимум 8 лет.

Анна ВАРДУГИНА:

Вы продолжаете преподавать в ИГМА?

– Да, я доцент кафедры общей хирургии. Моя диссертация по панкреонекрозу и его осложнениям, как мне кажется, поможет в оказании хирургической помощи жителям Удмуртии, да и не только нашей республики. Эта патология – некроз поджелудочной железы – особенно часто встречалась в 1990-е годы, когда в продаже было много суррогатного алкоголя. Но и сейчас есть пациенты с такими заболеваниями, и вполне социально благополучные: эта патология может быть следствием калькулёзного холецистита. Чтобы выхаживать пациентов с этим заболеванием, нужно было очень много сил: восстановление занимало недели, месяцы. Тут невозможно было уехать в отпуск, взять каникулы: я был с ними и в январские праздники, и в майские. И я испытывал большое удовлетворение, когда видел положительную динамику у таких пациентов. Уверен, многих из них я выходил именно потому, что не оставлял их ни на один день, держал ситуацию под контролем. Многим требовались повторные оперативные вмешательства почти каждый день: нужно было производить санацию, то есть хирургическую очистку раны.

Конечно, я понимал, что от моей позиции страдает моя семья: жена и дети редко меня видели. У меня три дочери, и приходится признать: я не помню, как они росли, как постепенно менялись в маленьком возрасте.

 Это того стоило?

– Думаю, да. В итоге наш коллектив спас немало жизней.

А ваши пациенты понимали, что вы для них сделали?

– Наверное, да. Но надо понимать, что из-за интоксикации в период острого течения заболевания у них начиналась энцефалопатия, и через 2-3 недели из-за нарушений памяти они не помнили, что происходило. Но потом восстановление требовало многомесячной работы (самый длительный срок лечения панкреонекроза, с которым я сталкивался, занял 154 дня, но и самые лёгкие случаи лечатся не менее полутора-двух месяцев), и вот тут они уже понимали, что и от наших, и от их собственных усилий зависит очень много.

Мы в нашем отделении разработали открытый метод лечения при панкреонекрозе. На передней брюшной стенке пациента, в левом подреберье, мы выполняли дополнительный разрез, ведущий к поджелудочной железе. Каждый день санировали рану, делали перевязки, и этот метод оказался успешным. Летальность к пятому году такой практики у нас составляла около 28%, потом мы вышли на 18%, а в 2009-2011 году летальность составила 9-11%. Для такого сложного заболевания это очень неплохой результат, если учесть, что в знаменитом институте Склифосовского в середине нулевых стояла задача снизить летальность при панкреонекрозе с 42-45% до 36%.

Елена БОРОДИНА:

Ваш метод взяли на вооружение в больницах других регионов?

– Да, у нас есть свидетельство об изобретении, этим методом сейчас пользуются и в Ижевске, и в Пермском крае, может быть, и ещё где-то.

Какие ещё изобретения вам принадлежат?

– Мы разработали метод лечения остеомиелита длинных трубчатых костей, пластику остаточных полостей. Работать приходилось с молотком и долотом: мы снимали тончайшую, в один микрон толщиной, стружку с кости выше поражённого очага и заполняли ей образовавшуюся из-за заболевания пустоту.

Анна ВАРДУГИНА:

Вам ведь приходилось оперировать и онкобольных. Разве это не «специальные» хирурги должны делать?

– Я ведь оперирую и в экстренной хирургии. Республиканский онкодиспансер экстренную помощь своим пациентам не оказывает: там выполняются плановые операции после всестороннего обследования и постановки диагноза. А нам, экстренным хирургам, по скорой помощи привозят пациентов, у которых, например, разрастающаяся опухоль перекрывает просвет кишки и возникает кишечная непроходимость. В начале XXI века мы и плановые онкологические операции выполняли, но потом вышел приказ минздрава, который нам эту работу запретил. Я считаю, это было правильное решение, потому что в онкодиспансере есть возможность сразу взять ткани на биопсию, оценить объём оперативного вмешательства, и специалисты там обладают более предметными знаниями.

Вы продолжаете оперировать?

– Да, конечно. Но сейчас операций стало меньше, потому что в прошлом году наше отделение переоборудовали в ковид-центр. Сейчас оперировать приходится разве что перитониты, которые возникают у ковид-больных, и гангрены верхних и нижних конечностей.

Эти случаи связаны с образованием тромбов, которыми чревато течение коронавируса?

– Да, COVID-19 имеет выраженную патологию: вызывает образование тромбов в сосудах. Кровь перестаёт поступать в сосуды, и это вызывает ишемию вплоть до гангрены. Совместно с ангиохирургами мы проводим ревизию артерий, удаляем тромбы, восстанавливаем кровоток. К сожалению, иногда через день-два случается повторный ретромбоз. Именно при ковиде повторный тромбоз случается часто, и приходится ампутировать конечность. И, что особенно неприятно, наиболее часто ампутировать ногу приходится по верхней трети бедра, потому что чаще всего поражается подвздошно-бедренный сегмент. И, как бы страшно это ни звучало, это благоприятный исход: если тромбоз поднимется выше, то начнётся некроз мочевого пузыря, и тут уже мало что можно сделать. В настоящее время такие осложнения встречаются очень часто. Также среди пациентов ковид-отделения в возрасте 50+ увеличилось число случаев нарушения мозгового кровообращения. Но какие-то обобщения и заключения я пока делать не буду, мы ещё очень мало знаем про это заболевание.

Мы второй год работаем с ковид-пациентами, заболевших людей к нам везут со всей республики. И могу сказать, что ни одному пациенту, вакцинированному от коронавируса, ампутация не потребовалась. Примерно 8-10 процентов тех, кто госпитализирован в ковид-центр, это вакцинированные люди, но ни один из них не попал на операционный стол.

Надежда БОНДАРЕНКО:

Как происходило перепрофилирование вашего отделения на ковид-направление? Пришлось набирать дополнительных сотрудников?

– Да, к нам пришли стажёры – врачи первого-второго года обучения в ординатуре. Наше ковидное отделение на 80 коек, сейчас у нас один врач на каждые 20 пациентов, 2-3 врача на ночных дежурствах.

Это мало?

– Нормально, справляемся.

Сами врачи уже переболели ковидом?

– Да, и все врачи, и все медсёстры, ещё до появления вакцины. Я сам заразился в прошлом сентябре: 2,5 недели провёл в больнице, потом 4 месяца восстанавливался, но уже работал. Мы же открылись как ковид-отделение 22 октября 2020 года. Опыт собственного перенесения ковида даже помог: я уже по глазам больного начал понимать, как именно он себя чувствует, что происходит. И тот протокол лечения, который врачи использовали, чтобы поставить меня на ноги, я использовал уже для наших пациентов вполне эффективно.

Анна ВАРДУГИНА:

В соцсетях уже не раз видела посты о том, что необходимые плановые операции переносятся на неопределённый срок, потому что профильные хирурги «ушли на фронт» – работают в ковид-отделениях. Вы согласны с тем, что появилась такая проблема?

– Экстренную помощь пациентам с хирургическими проблемами в Ижевске сейчас оказывают только две больницы – РКБ № 1 и ГКБ № 9. Это 15 дежурств в месяц у каждого хирурга, это очень тяжёлый труд – дежурить через день, поклон тем врачам, которые терпеливо там трудятся. Урологическую помощь тоже оказывают только две больницы – наша ГКБ № 6 и Первая республиканская. Наша урология тоже «под ковидом». Да, это проблема. Естественно, в связи с этим плановая хирургическая помощь по ОМС страдает. Те, кто может себе позволить заплатить за операцию, обращаются в платные клиники, это не лучшее решение, но мы оказались в ситуации, когда лучшее решение просто невозможно. Никто не мог предположить, что мы (весь мир, вся медицина) столкнёмся с пандемией такого масштаба.

Кто-то из вашей команды бросил работу с началом пандемии?

– Только один врач на время уходил, и то только потому, что он сначала перенёс пневмонию, а потом ковид в тяжёлой форме. Все остальные остались в строю, никто от трудностей не сбегал: врачи, которые становятся хирургами, уже в самом начале своего профессионального пути точно знают, что легко им не будет, и сознательно выбирают свой путь.

Самое трудное, с чем нам приходится иметь дело, это наша спецодежда, одноразовые защитные костюмы. Через 5-6 часов работы в них можно свалиться от обезвоживания и перегрева. Мы их в шутку называем похудательными костюмами. Они же не «дышат», в них очень сильно потеешь, в рукавах вода набирается. А если ещё и резиновые сапоги в комплекте, то и там вода хлюпает. И отжать всё это невозможно. А работать приходится не 5 часов, а сутки. Мы наловчились небольшие отверстия оставлять для вентиляции, иначе совсем невозможно. К нашей радости, Роспотребнадзор выпустил новый приказ: разрешили работать в удлинённых одноразовых хирургических халатах. Это уже легче.

Сергей РОГОЗИН:

Расскажите о вашем отделении.

– У нас сложился очень хороший коллектив: кроме меня в нём 4 врача, две девушки и двое мужчин. Именно наши хирурги, Сергей Андреевич Заитов и Олег Валерьевич Савинов, потушили пожар в ГКБ № 6, который произошёл в октябре в складском помещении на 7-м этаже. Они в тот день дежурили, и когда поняли, что в здании произошло возгорание, сразу бросились тушить. Их маски с клапанами были чёрными и снаружи, и внутри: задымлённость была очень сильная. Они, конечно, не в одиночку это делали. Все, кто работал в тот день в стационаре, побежали на 7-й этаж, где был огонь, или занялись эвакуацией людей. Фактически, когда сотрудники МЧС приехали, пожар уже был потушен. Кстати, хочу поправить ошибку, которая возникла в СМИ: писали, что в блоке было 72 больных. На самом деле, там было 28 пациентов.

Вы помните своего первого пациента?

– Да, я тогда только пришёл работать в медсанчасть «Ижмаш». У нас были подшефные районы – Граховский и Алнашский, и меня отправили в Грахово на две недели оказывать хирургическую помощь: в Грахово было два своих хирурга, но именно в те дни один уехал в отпуск, а другой отправился на учёбу. Моей первой пациенткой стала девочка 11 лет с аппендицитом. Операционной сестрой была бывшая участница войны (она всю Великую Отечественную прошла как медсестра), вот с ней вдвоём мы и соперировали. И хотя я уже проходил интернатуру и не раз ассистировал на операциях, было волнительно. Тем более что возникла сложность: мы никак не могли вывести в рану червеобразный отросток. Но бояться времени не было, надо было работать. Закончилось всё благополучно. Так потом и пошло: операционная – не место для лишних эмоций, нужно сосредоточиться и делать своё дело.

Анна ВАРДУГИНА:

На сайте prodoctorov.ru, где пациенты оставляют отзывы о врачах, в посвящённых вам благодарностях не раз встречается выражение «золотые руки». Для хирурга ведь и вправду руки важны так же, как для музыканта. Бережёте их?

– Ну, циркулярной пилой и болгаркой, действительно, не работаю – перестраховываюсь. Но на этом всё, пожалуй. Я всю жизнь занимался физическим трудом: копаю картошку, рублю дрова. Я же деревенский парень, всё по хозяйству умею делать руками. Надо понимать, что в первую очередь хирург оперирует головой, но и умелые руки тоже важны: бывают умные, знающие хирурги, которые руками работать не могут.

Татьяна ИВАНЦОВА:

Сколько длилась ваша самая долгая операция?

– Самая долгая моя операция длилась около 5 часов: мы делали резекцию печени. А однажды я провёл за операционным столом 18 часов подряд, за это время мы удалили 15 аппендицитов. С одним пациентом заканчиваешь, идёшь быстро перемываться – и сразу к следующему. И так раз за разом.

Кстати, сейчас аппендицитов стало мало, в дежурной больнице бывает всего 3-4 пациента с аппендицитом за сутки, а иногда даже 1-2. Для сравнения, в 1980-е годы меньше 10 аппендицитов за дежурство не было, а порой до 20 доходило.

Зато сейчас стало много желчнокаменной болезни, ведущей к удалению желчного пузыря, и холециститов. Это связано с изменением специфики нашей жизни. Мы стали иначе питаться. В нашем рационе сегодня много ненатуральных продуктов, это ведёт к нарушению обмена веществ. Например, сейчас «вредными» можно считать не только мясные полуфабрикаты (колбасы, сосиски), но даже и свежее мясо, потому что животным и птице на фермах дают гормоны для быстрого роста, антибиотики. А как получают сверхвысокие надои от коров? В моём деревенском детстве хорошей считалась корова, которая даёт 3 тысячи литров молока в год, а сейчас нормой считается 10 тысяч литров, а коровы-рекордсменки дают и по 15 тысяч литров. Но такого резкого роста надоев не добиться только улучшением пород, в дело идут специальные стимулирующие препараты, – и они из организма коровы попадают в молоко. Выхода из этой ситуации практически нет: чтобы гарантированно есть экологически безопасные продукты, сегодня нужно самому жить в деревне, выращивать овощи и животных под собственным контролем. И, конечно, самая большая проблема нашего времени – это вода. Считается, что на рост количества пациентов с желчнокаменной болезнью влияет качество питьевой воды, и это не проблема Удмуртии, а глобальная проблема. Единственная действенная защита для наших организмов – дробное, многократное питание. Нужно есть не один-два раза в сутки, а минимум 5 раз, понемногу, чтобы желчь не концентрировалась в желчном пузыре. При этом важно не переедать: наше общество становится всё полнее, избыточный вес становится проблемой всё большего числа людей.

Анна ВАРДУГИНА:

В работе хирурга есть место подвигу?

– Я бы так громко не говорил. Но иногда через последнее усилие приходится работать, это факт. Помню, однажды у меня было плановое дежурство с субботы на воскресенье. В час ночи я выдохнул: всё, отработали, можно сдавать смену, ехать отдыхать. И тут скорая звонит: везут пациента с ножевым ранением в сердце. Оперировали мы его вместе с урологом – кто уж был на дежурстве. И тут я вижу, что уролог бледнеет и оседает: теряет сознание от усталости. Ну, ничего, мы его усадили на стул, он секунд 30 посидел, в себя пришёл и снова вернулся к операционному столу. Ничего страшного, но надо понимать, что хирург – тоже человек.

Как я понимаю, вы, уже будучи хирургом очень высокой квалификации, продолжали дежурства, выполняли базовые операции. И так работают все хирурги. Но разве это не забивание гвоздей микроскопом? Не правильнее ли высококлассных хирургов освободить от этой рутины?

– Нет, не правильнее. Между прочим, самая сложная операция – это то самое «рутинное» удаление аппендицита. Не каждый хирург его выполнит. Более того, многие хирурги не хотят с аппендицитом встречаться. Нередко при аппендиците бывают перитониты, иногда сам аппендикс находится в забрюшинном пространстве, и к нему сложно подобраться, возможны непредвиденные осложнения… В общем, очень коварная штука.

А корона на голове в любом случае – неправильно. На дежурстве ты точно такой же хирург, как все остальные.

Другое дело, что сама бригада врачей может решить, кому по той или иной причине облегчать дежурства. Помню, нам было лет под 30, и в нашей команде был хирург 44 лет. Он казался нам чуть ли не пожилым, мы его называли «бабай» и щадили: в ночное дежурство с полуночи до 6 утра отправляли его спать и будили только в совсем уж экстренных случаях. Сейчас оглядываюсь на это и смеюсь: мне 66, и при необходимости я дежурю на равных с молодыми врачами. А в молодости смену в 32-36 часов мог отдежурить легко, поспав за это время максимум 2 часа (а чаще совсем без сна) – работоспособность была очень высокая.

Вообще, раньше, до 1990-х, средняя продолжительность жизни хирургов составляла 44 года. Влияли стрессы, ночные дежурства, нездоровый образ жизни… Я собираюсь оперировать, сколько здоровье позволит. Сейчас двухпудовую гирю я могу поднять одной рукой (правой) 15-20 раз. Свой собственный рекорд я поставил в 55 лет – 26 раз. Иногда своих студентов я прошу поднять эту гирю – не помню ни одного, кто смог бы нормально отжать хотя бы один раз.

Сергей РОГОЗИН:

А много молодёжи сейчас в хирургии?

– Сейчас средний возраст хирургов в наших больницах – за 50. В какой-то момент молодёжь перестала идти в хирурги. Хотя я как раз вижу позитивные изменения в нашей сфере. Если в 1990-е годы действительно страшновато было работать (было много пациентов с ВИЧ, с гепатитами), а зарплаты были низкими, и молодой хирург вынужден был с семьёй по десять лет жить по каким-то углам, то сегодня ситуация совсем другая. Зарплаты стали намного выше, и молодой хирург может себе позволить взять в ипотеку квартиру. Те врачи, которые не боятся работы, у которых голова на плечах, зарабатывают очень неплохо.

Бывают в вашей работе забавные случаи?

– А как же! Однажды я сидел на приёме с терапевтом, зашёл больной. Терапевт ему говорит: «Присядьте». И пациент начал… приседать. Врач карту заполняет, а он всё приседает.

Владимир БАЙМЕТОВ:

Как вы отдыхаете?

– Хожу в бассейн два раза в неделю, зимой бегаю на лыжах. А алкогольные напитки я не пью. Знаю, что в обществе сложился образ крепко пьющего хирурга – думаю, этот стереотип родом из 90-х. Тогда выпивка действительно была для многих врачей образом жизни. И мне приходилось врачей, в том числе очень профессиональных, талантливых, увольнять за пьянку. А сейчас большинство знакомых мне хирургов (не только в нашей больнице, но и в других лечебных учреждениях) вообще не выпивают, все они настоящие трудоголики. Знаете, никакой «кайф» от выпивки не сравнится с тем удовлетворением, которое ты испытываешь, когда выхаживаешь больного, который был на грани смерти. Лет десять назад у меня была пациентка, которая попала к нам прямо перед Новым годом. И если бы я с 1 по 10 января не был с ней каждый день, её бы не было. С тех пор она мне звонит постоянно, поздравляет с праздниками, благодарит. И я не жалею о том, что отказался от каникул: в итоге человек – жив! Это такая радость.

Задание УП

– Мне хотелось бы видеть в газете больше профилактических материалов на тему здравоохранения: как защитить себя от тех или иных заболеваний. Было бы целесообразно, если бы врачи разных направлений рассказывали на страницах газеты, какие меры профилактики необходимы, чтобы как можно реже оказываться по необходимости в кабинетах уролога, стоматолога, проктолога, ЛОРа и так далее. Многие заболевания ведь вполне можно предотвратить, если выполнять ряд рекомендаций, вести правильный образ жизни. Также стоит описывать симптомы, на которые нужно обращать внимание (и ни в коем случае не игнорировать), чтобы вовремя начать лечение определённых заболеваний.


Вопрос УП

Директор Удмуртского государственного театра фольклорной песни и танца «Айкай» Пётр Данилов спрашивает, какие места в Ижевске вы показали бы человеку приезжему?

– Я бы отвёл гостя Ижевска в музей «Ижмаша». Для меня это место имеет особое значение, я сам вырос из «Ижмаша» – наша больница была заводской, мы, врачи, тоже считали себя ижмашевцами. И я на всю жизнь сохранил доброе отношение к заводу. Кроме того, это предприятие объективно оказало огромное влияние на развитие Ижевска. Через его историю можно изучить историю этого города.

Следующего гостя «Планёрки» я хочу спросить, есть ли у него соображения, как жить дольше? Ресурс человеческого организма рассчитан лет на 200, но мы уже столетнего человека считаем долгожителем, и действительно, до этого возраста сейчас доживают немногие. Как же увеличить продолжительность жизни?

Фото Сергея Рогозина

11.11.2021

Автор материала:

Анна Вардугина


Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свидетельство о регистрации: № У-0090

Дата регистрации – 10.06.1998

РЕКЛАМА

ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ КОРРУПЦИИ

ОТЧЕТЫ

Учредители:

Госсовет Удмуртской Республики
Правительство Удмуртской Республики

Положение об использовании материалов сайта

Положение о конфиденциальности

Старая версия сайта